Chirurgia Plastyczna AESTETICA

Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych

Autor: dr n. med. Jacek Jarliński
Promotor: prof. dr hab. Bogdan Łazarkiewicz

OCENA WYNIKÓW REKONSTRUKCJI PIERSI WOLNYM PŁATEM
Z MIĘŚNIA PROSTEGO BRZUCHA Z POPRZECZNĄ WYSPĄ SKÓRNĄ

(Streszczenie)

Rekonstrukcje piersi z zastosowaniem tkanek autogennych były przeprowadzane od wielu lat. Stosowane było wiele rodzajów płatów. Standardem w rekonstrukcji piersi stało się zastosowanie płata skórno-mięśniowego z zastosowaniem mięśnia prostego brzucha jako szypuły. Rozwój technik mikrochirurgicznych i dążenie do zmniejszenia liczby powikłań w zabiegach rekonstrukcyjnych piersi spowodowały podjęcie prób zastosowania płatów przenoszonych przy pomocy technik mikrochirurgicznych.

Celem niniejszej pracy było pokazanie techniki operacyjnej rekonstrukcji piersi wolnym płatem z mięśnia prostego brzucha z poprzeczną wyspą skórną za pomocą opracowania graficznego, zdjęć śródoperacyjnych i fotograficznej dokumentacji pooperacyjnej; ocenienie rodzaju i liczby powikłań pooperacyjnych oraz efektów estetycznych; określenie przydatności badań: metodą rezonansu magnetycznego i dopplerowskiego badania przepływu krwi w ocenie ukrwienia przenoszonych płatów.

W latach 1993-1998 w Oddziale Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej Szpitala Kolejowego we Wrocławiu u 34 kobiet po amputacji piersi z powodu nowotworu wykonano jej rekonstrukcję z wykorzystaniem opisywanej techniki. Analizie poddano czas pobytu pacjentek w Oddziale, przebieg zabiegu operacyjnego, wystąpienie powikłań śród- i pooperacyjnych oraz ich zależność od czynników ryzyka (nadwaga i otyłość, palenie tytoniu, przebyte uprzednio operacje brzuszne, napromienianie). Oceniono również efekt kosmetyczny zabiegu operacyjnego stosując czterostopniową subiektywną skalę oceny. Oceny dokonali niezależnie chirurg i sama pacjentka. U 15 pacjentek oceniono przepływ krwi w naczyniach wykorzystanych do zespolenia przy rekonstrukcji piersi metodą dopplerowską. W obserwacji pooperacyjnej 11 pacjentek poddano badaniu metodą rezonansu magnetycznego celem oceny struktury przeszczepionych tkanek.

U 16 pacjentek (47,1%) wystąpiły powikłania śród- lub pooperacyjne. U 2 pacjentek w przypadku częściowej utraty płata usunięto tkanki martwicze, wtórnie wygojono ranę, a następnie uzupełniono deficyt tkanek protezą silikonową. U 4 pacjentek w przypadku brzeżnej martwicy płata usunięto tkanki martwicze i zeszyto ranę. W przypadku wystąpienia brzeżnej martwicy rany powłok brzucha usunięto martwicze tkanki, a ubytek pokryto przeszczepem skóry pośredniej grubości. Dwa lata później wykonano wtórną korekcję blizny usuwając przeszczep. U dwóch pacjentek doszło do osłabienia powłok brzucha (uwypuklenie), które nie wymagały interwencji chirurgicznej. Przepuklina powłok brzucha wystąpiła po dźwignięciu przez pacjentkę dużego ciężaru (telewizor) w drugim miesiącu po zabiegu operacyjnym. Przepuklinę operowano 4 miesiące później, wzmacniając powłoki brzucha siatką prolenową. U pacjentki, u której doszło do zatoru tętnicy płucnej, w trzeciej dobie po zabiegu wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Pacjentka zmarła.

Nie stwierdzono wpływu czynników ryzyka: palenie tytoniu, otyłość (BMI powyżej 25), występowanie blizn powłoki brzucha i uprzednie przebycie radioterapii na wystąpienie powikłań śród- i pooperacyjnych. Wyniki oceny efektu kosmetycznego dokonane niezależnie przez chirurga i pacjentkę były do siebie zbliżone, chociaż chirurg częściej oceniał wynik zabiegu rekonstrukcyjnego jako bardzo dobry i dobry (odpowiednio 69,7 i 63,6%). Badanie przedoperacyjne metodą dopplerowską wykonano u 15 operowanych pacjentek. We wszystkich przypadkach stwierdzono prawidłową drożność badanych naczyń. U 9 pacjentek wykonano badanie pooperacyjne uzyskując prawidłowy zapis sygnału świadczący o prawidłowej drożności zespalanych naczyń. U wszystkich pacjentek poddanych ocenie metodą rezonansu magnetycznego (n=11) nie stwierdzono zmian w strukturze przeszczepionych mięśni i tkanki tłuszczowej, nie wykazano również cech jałowej martwicy tkanki tłuszczowej.

Rekonstrukcja piersi wolnym płatem z mięśnia prostego brzucha z poprzeczną wyspą skórną daje możliwość alternatywnego zastosowania w stosunku do operacji oszczędzających w raku sutka, powoduje mniejsze uszkodzenie powłok brzucha, daje lepsze, naturalne ukrwienie przenoszonego płata z wykorzystaniem naczynia dominującego w dolnej części mięśnia prostego, zmniejsza liczbę powikłań typu częściowej martwicy płata lub jałowej martwicy tłuszczu utrudniających pooperacyjną kontrolę onkologiczną, w porównaniu z innymi metodami rekonstrukcji piersi odsetek nieudanych operacji wydaje się najmniejszy.

Wadą metody jest trudne do zaakceptowania prawo mikrochirurgiczne - "wszystko albo nic", dlatego też tego rodzaju zabiegi mogą być wykonywane tylko w wysokospecjalistycznych ośrodkach.


Chirurgia plastyczna AESTETICA

dr Jacek Jarliński

ul. Żelazna 54 lokal 2

53-429 Wrocław

rejestracja: 783 603 603